Brain Gears

Modern Yaşamın Derdi: Adrenal Yorgunluk (HPA-Eksen Bozukluğu)

Çoğumuz gündelik hayatlarımızda diz boyu stres altında yaşıyoruz. Üstelik bu stres gelip geçici değil, kalıcı kronik stres durumu. Ruhu, bedeni ve zihni yoruyor, tüketiyor. Modern yaşam temposu parasal sorunlardan trafiğe, ailevi problemlerden iş hayatına insanın sağlığını bozan sayısız stres tetikleyicisi olaylar bizi sürekli etkiliyor. Tam dinlenmeden uyanıyoruz, bütün gün yorgun düşüyoruz, bu döngü aylarca, yıllarca süren, derinleşen bir kronik yorgunluk olarak bizi yıpratıyor. Vücudumuz bir türlü toparlanma, tam dinlenme ve kendine gelme fırsatını bulamıyor. Sonuçta, yaygın isimlendirmesiyle “Adrenal Yorgunluk” olarak bilinen tablo ortaya çıkıyor.

Adrenal Yorgunluk nedir?

Vücudumuz strese maruz kaldığında, hipotalamik-pitüiter-adrenal eksen (kısaca HPA ekseni) yani beynin hipotalamus bölgesi, beynin altında yer alan hipofiz bezi ve böbreküstü bezlerinden oluşan eksen aktive olur. Bu minvalde oluşan hormonal değişimler dizisi nihayetinde kortizol hormonu salınmasına neden olur. Kortizol hormonu böbreküstü (adrenal, sürrenal) bezlerinden salgılanan stres hormonudur. Normalde stresör denen stres tetikleyicisi ortadan kalktığında negatif geribildirim döngüsü HPA ekseninin şalterini kapatır ve kortizol salınması azalır. Ne var ki modern dünyamızda yukarıda saydığım nedenlerden ötürü çoğumuzda HPA ekseni sürekli aktif durumdadır. Başka bir deyişle vücudun alarm düğmesi sürekli basılı durumda kalır.

Uzun süre kronik stresörlere maruz kaldığımızda böbreküstü bezlerimiz giderek daha çok kortizol pompalar. Biz de onun etkilerine giderek daha dirençli hale geliriz. Normalde bu mekanizmayı kapatan negatif geribildirim döngüleri devreden çıkar ve sağlığımız bozulmaya başlar. HPA ekseni sonunda iflas noktasına gelir, kronik stres karşısında gerekli hormonal düzenlemeyi yapamaz. Bu aslında bir düzenleme bozukluğudur (disregülasyon). HPA eksenindeki  disregülasyon “adrenal yorgunluk sendromu” diye adlandırılmakla birlikte esas sorun biraz daha farklıdır ki yazının ilerleyen bölümünde buna değineceğim. “Adrenal Yorgunluk” daha doğrusu HPA-D diyelim,  bir hastalık değil, bir sendromdur, yani bir semptomlar topluluğudur. Adrenal yorgunluk sendromunun pek çok semptomu, belirtisi vardır:

  • Yorgun ve dinlenmemiş halde uyanmak
  • Stresle başa çıkma yeteneğinde azalma
  • Düşünce bulanıklığı, net düşünememe, odaklanma güçlüğü
  • Ayağa kalkınca baş dönmesi
  • Cinsel dürtülerde azalma
  • Alerjik reaksiyonlarda artış
  • Tansiyon düşüklüğü
  • Kan şekeri düşüklüğü
  • Kilo artışı, özellikle bel çevresi
  • Sürekli ya da öğleden sonraları kendini yorgun, tükenmiş hissetme
  • Uykuya dalma güçlüğü
  • Depresyon, motive olma güçlüğü
  • Unutkanlık (arabayı nereye park ettiğini unutma, telefonunu, anahtarlarını unutma vb)
  • Sık tuvalete gitme
  • Kabızlık
  • Endişe hali, sinirlilik, duygusal gelgitler yaşama, dalgınlık hali
  • Cilt kuruluğu
  • Sürekli üşüme, el ve ayakların soğuk olması

Tabii ki bu ve benzeri belirtiler birçok başka sebebe  bağlı olabilir. Adrenal yorgunluk sendromu demek için uzmanlık gerektiren kapsamlı bir değerlendirmeye ihtiyaç vardır. Ama stresle yüklü bir hayat yaşarken beslenme, uyku, egzersiz ve gevşeme gibi temel şifa unsurlarına yeterince dikkat etmezsek kuşkusuz kronik stres eninde sonunda vücudumuzun hormon dengesini bozacak, bizi kronik yorgunluğa, tükenmeye sürükleyecektir.

Şimdi modern insanın günlük yaşam rutinine kısaca bir göz atalım. Hayatımızdaki bir günü gözümüzde canlandıralım, bir “modern kölenin” gündelik hayatındaki stresörleri irdeleyelim:

Baş ucumuza koyduğumuz cep telefonunun alarmıyla tatlı uykumuzdan güç bela uyanıyoruz. Yataksan adeta sürünerek kalkıyoruz. HPA eksenimiz zaten aktive oldu ve böbreküstü bezlerimiz kortizol pompalıyor. Saatin çalmasıyla daha uyanmaya hazır olmadan uyanmış olduk. Her üç kişiden biri gibi 6 saatlik bir uyku uyumuş olarak kalkıyoruz. Bu, ihtiyacımız olan 8 saatlik uykudan oldukça az bir süre. Az uyumanın ciddi sonuçlarını, farkında olmadan hem her gün yaşıyoruz hem de uzun dönemde bu kronik uyku azlığı bizde duygu, düşünce ve beden performansımızda düşüklük olarak geri dönüyor. Depresif bir ruh hali, beyinsel verim düşüklüğü ve metabolik dengesizlikle boğuşuyoruz. Bütün bunların çok önemli bir sebebi yeterince uyku uyumamak. Zira uyku eksikliği stres yanıtını aktive ediyor, kortizol düzeylerini artırıyor, adrenal yorgunluğun fitilini ateşliyor.

Aceleyle bol karbonhidratlı bir kahvaltıyı tıkınıyoruz, belki de hiç oturmadan ayakta poğaça, börek, kruvasan ne bulduysak rasgele atıştırıyoruz, üzerine yağsız süt döktüğümüz glisemik yükü pek fazla olan tahıl gevreklerini kaşıklıyoruz, kan şekerimiz de tavana vurdu böylece! Yani günün gelecek saatlerinde bizi alt üst edecek bir metabolik felaket yaşayacağımız kesin. Zira salınan insülin kan şekerimizin bu sefer dibe vurmasına neden olacak. Düşük kan şekerini vücudumuz yaşamı tehdit eden bir durum, yani bir stresör olarak algılayacak. Kan şekeri düşünce böbreküstü bezleri bu defa kortizol ve adrenalin (epinefrin) salgısıyla vücuda en kısa zamanda kan şekeri temin etme mesajı verecek. Ne zaman kan şekeriniz düşse vücudunuz bunu acil durum olarak algılayarak HPA eksenini aktive edecek.

Ben kahvaltı etmiyorum ya da düşük karbonhidratlı  yiyorum, işe gitmeden önce spor salonunda düzenli olarak yoğun egzersiz yapıyorum diyebilirsiniz. Bu kulağa sağlıklı bir yaşam tarzıymış gibi geliyor ama yanılıyor olabilirsiniz. Sürekli düşük karbonhidratlı beslenmek ve yoğun, anaerobik egzersiz de vücudu yine aynı şekilde strese sokuyor. Yukarıda bahsettiğim kan şekeri düşmesi ve kortizol salımı senaryosunun tekrarlanmasına yol açıyor. Yani ister yüksek karbonhidrat yiyerek güne başlayın isterseniz düşük karbonhidrat ve yoğun egzersizle güne merhaba deyin HPA eksenini şirazesinden çıkarmış oluyorsunuz.

Kahvaltı, egzersiz ve hazırlanma faslını bitirdiniz arabanıza atladınız. Çoğumuz gibi kaçınılmaz olarak sabah trafiğine girdiniz. Bol egzozlu bir atmosfer soluyarak belki de birkaç saatinizi işe gitmek için yolda geçireceksiniz; trafiğin stresinden uzun boylu söz etmeye gerek yok. HPA ekseni aktif kalmaya devam ediyor. Nihayet işe geldiniz, muhtemelen biraz gecikmiş olabilirsiniz. Patronunuz size pasif agresif sinyaller vermeye başladı, onun ekşi yüz ifadesinden bunu anlıyorsunuz, masanıza oturdunuz. İşiniz gereği sürekli çözüm üretmek zorunda olduğunuz onlarca konuyu halletmek için çalışmaya başladınız. Bir taraftan zaman baskısı, bitmek bilmeyen telefon ve mesaj trafiği, toplantılar. İşinize odaklanmaya çalışıyorsunuz ama bir yandan ödenmesi gereken faturalar, krediler var aklınızda. İş ve para bizim için anlamlı duygusal stres nedeni olan iki önemli konu.

Bütün bu anlattıklarım, size çok sıradan gelebilir ama bizim hayatımızı, atalarımızın günlük rutininden gerçekten farklı kılan bir şey var: o da yaşadığımız kronik stres. Atalarımızn stresörleri daha ziyade (vahşi bir hayvan tarafından kovalanmak gibi) akut stresler iken bizimkisi hayatımızdan hiç eksik olmayan kronik emosyonel konular. Atalarımızın ekonominin durumundan kaygı duymalarını hayal etmek bile güç.  Oysa gelecek endişesi yaşayan, sağlıksız beslenen, uykusunu alamayan günümüz insanı, HPA ekseni sürekli aktive olan bir canlı. Bu yaşam tarzı, onun doğasına, fıtratına kesinlikle uygun değil!

Uzun ve yoğun geçen bir iş gününden sonra gene trafikle cebelleşerek evinize döndünüz. Bütün istediğiniz, biraz olsun gevşemek. Yorgunsunuz ve acıktınız. Akşam yemeği pişirecek vaktiniz veya haliniz yok. Telefona sarılıp pizza sipariş ettiniz, yanında litrelik kola bedava kapınıza geldi. Televizyonun karşısına oturup kaldınız, arada bir cep telefonundan sosyal medyada olan biteni takip ediyor, keyifli seyahat ve tatil paylaşımları yapan arkadaşlarınızı gıptayla bakıyorsunuz, gündüz vakit bulamadığınız şeylerle uğraşıyorsunuz. Uyuklamaya başlayınca yatağınıza yatıyor internet sörfüne, sosyal medya gezintilerinize veya televizyon izlemeye orada devam ediyorsunuz. Ekrandan yayılan mavi ışık beyninizde melatonin (uyku hormonu) üretimini düşürüyor, bir türlü uykuya geçemiyorsunuz. Yeterli melatonin olmayınca uykunuz da kaliteli olmuyor. Sabah oluyor, alarm çalıyor ve aynı hikaye yeniden başlıyor.

Adrenal Yorgunluğu Önlemek ve Şifaya Kavuşturmak

Modern yaşam tarzı üç aşağı beş yukarı bu anlattığım senaryonun varyantlarından oluşuyor pek çoğumuz için. Acaba ruh beden zihin olarak tüketen bu kısır döngüden kurtulmak elimizde mi? Aslında, sağlığımıza kavuşmak için yapabileceğimiz çok şey var. Üstelik bunlar mucizevi çözümler değil. Şimdi neler yapabileceklerimize bakalım.

Her gece en az 8 saat uyku uyuyun – eğer sabah 6’da kalkmanız gerekiyorsa -gece en geç saat 10 gibi yatmaya hazır olun. Mümkünse uyku siklüslerinizi izleyerek sizi nazikçe titreşimle uyandıracak bir bileklik kullanın (Jawbone Up24 veya Sleep Cycle uygulamasını bu amaçla kullanabilirsiniz).

Turuncu gözlük takarak veya bilgisayarınıza F.lux gibi uygulamalar indirerek mavi ışığa maruz kalmanızı sınırlayın. Mavi ışık kaynakları özellikle akşam saatlerinde sizin uykunuzu bozan önemli bir faktördür. Eğer stres düzeyleriniz yüksekse veya adrenal yorgunluktan kuşkulanıyorsanız kahvaltı edin ve öğün atlamayın. Yemeklerinizi düzenli olarak yiyin. Sabahları yüksek proteinli bir kahvaltı yapmak, gün boyunca kan şekeri düzeyinizi dengede tutacaktır. Bu da HPA ekseninin düzgün çalışmasına yardımcı olacaktır.

Böbreküstü sağlığınız için, özellikle yoğun fiziksel egzersiz yapıyorsanız beslenmenizde meyve ve nişastalı yumrulardan (tatlı patates, kereviz, yer elması) kaçınmayın. Orta dereceli bir karbonhidrat diyeti adrenal yorgunluğu iyileştirmek için ve yüksek stres düzeyleri olanlarda en iyi seçenektir. Karbonhidrat yediğiniz zaman bunları proteinle ve yavaş emilmeleri için yağlı gıdalarla kombine edin. Bu kombinasyon kan şekerinizin dengede kalmanızı sağlayacaktır. Karbonhidratları tek başına yemeyin.

Meditasyon veya yoga gibi ruh beden zihin gevşemesi sağlayan bir programı hayatınızın parçası haline getirin. Bunlar zihinsel ve duygusal stresi azaltmanın temel taşlarından biridir. Stres yönetimi düzenli uygulamayla zaman içerisinde mutlaka etkisini gösterecektir. Kendinizi daha zinde, mutlu ve dingin hissedeceksiniz. Unutmayın ki ruh-beden-zihin bir bütündür. Bunlardan birini etkilediğinden aslında tümünü etkilemiş oluyorsunuz.

 

Adrenal Yorgunluk mu HPA Eksen Bozukluğu mu?

Popüler medyada sıklıkla adrenal yorgunluk olarak söz edilen tablo bilimsel literatüre bakıldığında çok da yer bulmayan bir başlık. Oysa HPA eksen disregülasyonu çok daha kesin ve faydalı bir terim. Tanı ve tedavide bu terimin tercih edilmesi daha doğru olur kanısındayım.  Hastalarımın yüzde 30’dan fazlasında yorgunluk şikayeti olduğunu söyleyebilirim. Literatürde birinci basamak vizitlerinin yüzde 75-90 kadarında hastaların bir biçimde stres ve yorgunlukla ilgili yakınmaları dile getirdiği biliniyor. Bu çarpıcı istatistiklere rağmen konvansiyonel tıp bu hastalara ne yapacağı konusunda büyük bir yetersizlik içerisinde. Yorgunluk gibi genel bir şikayet genellikle doktorlar tarafından kanıksandığından olsa gerek göz ardı ediliyor, geçiştiriliyor, üzerinde durulmuyor.

Buna karşılık “Adrenal Yorgunluk” terimi genellikle yorgunluk ve stresin ötesinde uyku azlığı, libido düşüklüğü (cinsel isteksizlik), egzersiz toleransında düşüklük, bağışıklık zayıflığı ve düşünce bulanıklığı, dalgınlık gibi geniş bir yelpazede yer alan semptom ve bulguları kapsıyor.  Bir kimsede bu semptomların kendini belli etmesindeki ortak paydanın ise adrenal yorgunluk —kronik kortizol seviyesi düşüklüğü olduğu ileri sürülmekteydi. Ancak son bilgiler ışığında bu tabloya artık “adrenal yorgunluk” demekten vazgeçerek söz konusu konsepti “HPA ekseni disregülasyonu (HPA-D)” olarak tanımlamanın bilimsel açıdan daha yerinde olacağı kanısı giderek yaygınlık kazanıyor.   Yazımın son bölümünde kronik stresin HPA ekseni regülasyonunu bozarak bu tabloya neden olabileceğini açıklamaya çalışacağım. Stresle ilgili patolojinin hastalarımız için niçin bu kadar önemli olduğunu tartışacağım.

Stres–yanıt uyumsuzluğu

Evrimsel tıp yaklaşımının merkezi temalarından biri de bizim genlerimiz ile modern çevremiz arasında derin bir uyumsuzluğun var olduğudur. Bu uyumsuzluk, insanlığı  etkileyen kronik/dejeneratif, enflamatuar hastalık salgınının temel güdüleyicisidir.

Uyumsuzluğun en sık dile getirilen örneğiyse beslenme tarzımızdır. Bu yaklaşım yanlış değildir ama eksiktir zira onun kadar önemli (ama onun kadar iyi bilinmeyen) başka bir uyumsuzluk örneği vardır: o da stres–yanıt sistemimizdir.

Stres yanıtı öncelikle hipotalamik–pitüiter–adrenal (HPA) eksen tarafından yönetilir. Stres HPA eksenini aktive ederek nihayetinde kortizol, norepinefrin (noradrenalin) ve epinefrin  (adrenalin) gibi hormonların ve nörotransmiterlerin salınmasına yol açan nöroendokrin sinyal dizisini başlatır.

Zaman içerisinde stres–yanıt sistemimizin kronik aktivasyonu vücudumuzun fizyolojik esnekliğini yıpratır ve metabolik rezervi tüketebilir. Fizyolojik esneklik kavramı hücrelerin, dokuların ve organ sistemlerinin fizyolojik gereksinimlerdeki değişimlere kısa sürede ivedi yanıt verme kapasitesidir. Metabolik rezerv ise vücudumuzun bu değişiklikleri uzun dönemde yanıt verebilme kapasitesidir.  Bu iki önemli kapasite – fizyolojik esneklik ve metabolik rezerv –  kronik stres tarafından aşındırıldığında nörohormonal mekanizmalarda birtakım patololojik değişimler ortaya çıkabilir.b

Fizyolojik esneklik ve metabolik rezerv kaybı kortizol debisini (output) az ya da çok değiştirir, diurnal kortizol ritminde bozulmaya neden olur (sabahları çok az, geceleri çok fazla kortizol salınması, yani normalin tersi), DHEA, melatonin ve epinefrin gibi HPA ekseniyle ilgili başka hormonların ve nörotransmiterlerin üretiminde değişikliklere neden olur.

Gördüğünüz gibi, olay böbreküstü bezlerinin yorulmasından kaynaklanan basit bir kortizol noksanlığı sorunu değildir. Bundan daha derin ve karmaşık bir tablonun semptom seviyesine çıkan görüntüsüdür. HPA disregülasyonu (HPA-D) veya disfonksiyonu dediğimiz tablo modern beslenme tarzı, modern yaşam ile bizim doğal stres–yanıtı sistemimiz arasındaki derin uyumsuzlukla karakterize olan bir sendromdur. Burada evrimleşmenin yaşam tarzı değişikiğine uyum sağlamanın gerisinde kaldığı spekülasyonu yapılabilir. Modern stresörler HPA eksenini etkileyerek bütün organları, vücut sistemlerini etkisi altına alabilir. Sindirim, beyin, tiroid, metabolizma, katabolizma, erkek ve dişi üreme sistemleri buna dahildir. HPA ekseninin böylesine geniş bir etkiye sahip olması HPA-D semptomlarının ve sonuçlarının niçin bu denli çeşitliliğe sahip ve yıkıcı olabildiğini açıklamaktadır.

Terminoloji ne olmalı: HPA-D mi  Adrenal Yorgunluk mu?

Adrenal yorgunluk kavramı, stres araştırmalarının babası sayılan Hans Selye’nin kronik strese yanıt olarak zaman içerisinde stres hormonu düzeylerindeki değişimleri öngördüren “genel adaptasyon sendromu”  (G.A.S.) kavramına dayanır. Bu teoriye göre, sağlıklı stres yanıtında kortizol, DHEA ve pregnenolon normal sınırlar içerisindedir. Evre 1’de kortizol artarken DHEA azalır. Evre II ve III’te kortizol, pregnenolon ve DHEA azalmaya devam eder ve son evrede bunlar tümüyle tükenerek “yetmezlik” veya “tükenme” meydana gelir. Burada ana fikir kortizol düzeylerinin strese yanıt olarak başlangıçta artmasına karşılık, daha sonra böbreküstü bezlerinin “yorulması” sonucunda kortizol üretmeye devam edememesidir. Ne var ki bu teoriyle ilgili üç büyük sıkıntı vardır:

Tümünde olmasa bile “adrenal yorgunluğu” olan bireylerin pek çoğunda kortizol düzeyleri düşük değildir. Tükürükte ölçülen serbest kortizol seviyeleri düşük olabilir ama total kortizol üretimleri (idrarda ölçülen kortizol yıkım ürünleri dahil) genellikle normal, hattâ yüksektir. Kortizolleri düşük olsa bile bunun sebebi nadiren, adrenallerin “yorgun” olması ve kortizol üretememesidir. Kortizol üretimi, esasen böbreküstü bezlerin kendisi tarafından değil, birincil olarak beyin, merkez sinir sistemi ve dokuya özgü düzenleyici mekanizmalar tarafından yönetilir. Dolayısıyla kortizolü düşük olan kişilerin büyük çoğunluğunda böbreküstü bezleri aslında normal çalışmaktadır; problem “daha yukarılarda” beyinde ve merkez sinir sistemindedir.

Adrenal yorgunluk kavramı bilimsel kanıtlarla desteklenmediği gibi, günümüzde geçerli sayılan HPA ekseni fizyolojisi anlayışıyla da uyuşmamaktadır. Nitekim PubMed veritabanında “adrenal yorgunluk” terimi için arama yapıldığında pek az sonuç bulunurken “hipotalamik pitüiter adrenal eksen” terimi için onbinlerce sonuç bulunmakta olup bunlar HPA ekseni değişikliklerini Alzheimer’den obeziteye birçok hastalıkla ilişkilendiren çalışmalara aittir.

Fonksiyonel tıp uygulayıcısı olarak HPA ekseni disfonksiyonu ile kronik hastalık arasında bağlantı kuran araştırmalara daha çok eğilmemiz gerektiği kanısındayım. Bu çerçevenin daha iyi çizilmesi, hastanın semptomlarına bakarak sadece kortizol düşüklüğünü suçlamak yerine HPA-D tablosunun altında yatan disfonksiyon nedenlerine odaklanmamızı sağlayacaktır. Ayrıca, kortizolü düşük olan hastalara hidrokortizon reçete etmek gibi çözümlere başvurarak hastaya zarar verme tehlikesi  azalacaktır. Bir sonraki yazımda HPA disfonksiyonu tanı ve tedavisini tartışacağım.

 

 

Referanslar

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0306453010002799

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2727237/

http://www.apa.org/news/press/releases/stress/2012/impact.aspx

http://psycnet.apa.org/psycinfo/1997-07865-006

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1087079207000202

http://orbi.ulg.be/handle/2268/155881

https://www.cdc.gov/nchs/fastats/physician-visits.htm

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1059513/

http://www.stress.org/americas-1-health-problem/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3352556/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26356039