Thyroid

Düşük T3 Sendromu: Tiroidle İlgisi Olmayan bir Tiroid Hormonu Rahatsızlığı!

Hipotiroidizm laboratuvar tetkiklerinde tiroid stimülan (uyarıcı) hormon (TSH) düzeylerinin yüksekliği ve T4 ve T3 (tiroid hormonu) düzeylerinin düşüklüğü ile gösterilen bir hastalıktır. Ne var ki klinik uygulamada T4 düzeylerinin normal ve TSH düzeyleri normal ya da düşük olmasına karşın, T3 düzeyleri düşük olan hastalar sık görülmektedir. Bu durum tıbbi literatürde yıllardır bildirilmekte ama nadiren tartışılmaktadır. “Düşük T3 sendromu” olarak adlandırılan bu tablonun nedeni ve nasıl bir tedavi uygulanması gerektiği hakkında çok şey bilinmemektedir. Tıbbi literatürde Ötiroid Hasta Sendromu [ Euthyroid Sick Syndrome] (ESS), Non-tiroid Hastalık Sendromu (NTIS) ve Düşük T3 Sendromu gibi farklı isimlerle anılmaktadır. NTIS kısaltması literatürde yeğlenen isim olmakla birlikte ben bu yazımda Düşük T3 Sendromu nitelemesini kullanacağım çünkü bu ismin daha tanımlayıcı olduğuna ve hekim olmayan kişilerce daha kolay anlaşılacağına inanıyorum.
Düşük T3 sendromuyla ilgili en önemli husus, bu tabloda (vücudumuzdaki en aktif tiroid hormonu formu olan) T3 düzeylerinin düşük olmasına karşın, söz konusu düşüklüğün tiroid bezindeki bir probleme bağlı olmayışıdır. Bu özelliğiyle, düşük T3 sendromu diğer hipotiroidizm türlerinden ayrılmaktadır. Yazımda 1) Düşük T3 Sendromunun nedenleri, 2) klinik önemi, 3) tedavi edilip edilmemesi gereği üzerinde duracağım. Önce tiroid fizyolojisiyle ilgili bazı temel bilgileri paylaşmak istiyorum:
Tiroid Fizyolojisi
Düşük T3 Sendromunu anlayabilmek için, tiroid bezinin nasıl çalıştığı hakkında bazı temel bilgilere sahip olmak lazımdır. Tiroid metabolizmasının düzenlenmesi beş adımda incelenebilir:
1) Beynimizdeki hipotalamus bölgesi tiroid hormonu düzeylerini izleyerek tirotropin serbestletici hormon (TRH) salgılar.
2) TRH hormonu hipotalamusun hemen altında ama kan beyin engelinin dışında bulunan ön hipofiz bezi tarafından tirotropin yani tiroid stimülan (uyarıcı) hormon (TSH) salgılanmasını sağlar.
3) TSH, tiroid bezini etkileyerek bezin dolaşımdaki primer tiroid hormonları olan tiroksin (T4) ve triiyodotironin (T3) üretmesini sağlar. Tiroid bezi T4 hormonunu T3’ten çok daha fazla miktarda (17:1) üretir ama T3 hormonu biyolojik olarak T4’ten ortalama 5 kat daha aktiftir.
4) T4, çok sayıda doku ve organda, özellikle karaciğer, bağırsaklar, iskelet kası, beyin ve tiroid bezinin kendisinde deiyodinaz sistemi (D1, D2, D3) tarafından daha aktif olan T3’e dönüştürülür. D3 enzimi T3’ü karaciğerde inaktif bir tiroid hormonuna dönüştürür.
5) Karaciğer tarafından üretilen transport proteinleri– tiroid bağlayıcı globülin (TBG), transtretin ve albümin – T4 ve T3’ü dokulara taşırlar, oralarda taşıyıcı proteinlerinden ayrılarak serbest T4 ve serbest T3 haline gelir ve tiroid hormonu reseptörlerine (THR’lere) bağlanmak suretiyle metabolik etkilerini gösterirler.
Düşük T3 Sendromunun Mekanizmaları
Görüldüğü gibi, tiroid hormonunun üretimi, dağıtımı ve aktivasyonu karmaşık bir süreç olup tiroid bezinin kendisinden başka çok sayıda organ ve doku da bu süreçte rol almaktadır.
Hipotiroidizm yukarıda söz edilen adımlardan çoğunlukla üçüncü basamaktaki bir kusur sonucunda ortaya çıkar çünkü tipik olarak tiroid bezinin kendisiyle ilgili bir işlev bozukluğudur – en sık sebebi otoimmün hastalık (Hashimoto) ve/veya iyot noksanlığıdır.
Oysa Düşük T3 Sendromunda, problem genellikle diğer basamaklardadır. Bunların hiçbiri tiroid bezinin kendi işleviyle doğrudan ilişkili değildir. Düşük T3 Sendromu aşağıdaki mekanizmalarla ortaya çıkabilir:
• Hipotalamus – Hipofiz eksenindeki değişiklikler
• Tiroid hormonunun taşıyıcı proteinlere bağlanmasındaki değişiklikler
• Tiroid hormonunun dokulara girişiyle ilgili değişiklikler
• Deiyodinazların ekspresyonundaki değişimlerden ötürü tiroid hormonu metabolizmasında meydana gelen değişiklikler
• Tiroid hormonu reseptörünün (THR) ekspresyonu veya işlevindeki değişiklikler
• Akut ve kronik hastalıklardaki düşük T3 Sendromu
Düşük T3 Sendromuyla ilgili çalışmalar çoğunlukla akut, yaşamı tehdit eden hastalıkları bulunan kişilerde yapılmıştır. Yoğun bakım birimlerinde yatan hastalarda tiroid funksiyon testlerindeki anormallikler sık görülmektedir. Hastaların %70’inden fazlasında T3 düşüklüğü ve yaklaşık %50’sinde T4 düşüklüğü vardır.
Çalışmalar düşük T3 sendromu ile diğer hastalıkların şiddeti, kısa ve uzun dönemli sonlanımı arasında doğrudan bir ilişki olduğunu göstermiştir. Kritik hastalarda T3 düzeyi ne kadar düşükse hastalıkların sonlanımları o kadar kötü olma eğilimindedir.
Ancak, bu hastalarda tiroid hormonu verildiği içalışmalarda net bir sonuç ortaya çıkmamıştır. Olguların çoğunda – kardiyovasküler hastalıklar dışında – tiroid hormonu verilmesi, sonuçlarda iyileşme sağlamamıştır. Yakın zamanda, araştırmacıların ilgisi kronik hastalığı bulunan kişilerde görülen Düşük T3 Sendromuna yönelmiştir. Tiroid hormonu desteğinin bu gibi hastalarda faydalı mı yoksa zararlı mı olacağı sorusu merak uyandırmaktadır. Öte yandan uzun dönemli kronik hastalığı olanlarda Düşük T3 Sendromu adaptasyondan ziyade bir patolojiyi yansıtabilir. Bu hasta grubu T4 veya T3 desteğinden yarar görebilir.
RT3 (Revers T3) Yüksekliği
Karaciğerde sürekli olarak vücuttaki ihtiyaç fazlası T4 hormonu RT3’e dönüştürülür. Bir günde T4’ün %40 kadarı T3’e ve %20 kadarı reverse T3’e çevrilir. Psikolojik veya fizyolojik stres durumlarında onarım ve iyileşme için enerji depolama aracı olarak vücut fazla T4’ü revers T3’e (rT3) dönüştürür. Stres durumlarında vücudumuz enerji depolamaya ve bir soruna odaklandığında yukarıdaki yüzdeler değişir. RT3’e dönüşüm oranı %50 ve üstüne çıkarken T3’e dönüşümde azalma olur. Akut (pnömoni, grip) ve kronik hastalıklar (böbrek yetmezliği, karaciğer sirozu), kortizol düşüklüğü ve yüksekliği, travma, ameliyatlar, soğuk hava, diyabet, yaşlanma, demir eksikliği, kronik enflamasyon, ağır metal detoksu, Lyme hastalığı, beta-bloker ve amiodaron gibi ilaçların kullanımı bu gibi durumlara örnek verilebilir. Bu gibi olgularda tiroid hormonu desteğinin yararlı olmayabileceği düşünülmektedir.
Diğer tiroid fonksion testlerinin yanı sıra aynı ölçümde RT3 testi yapılarak Serbest T3/RT3 veya Total T3/RT3 oranları değerlendirilir. FT3/RT3 oranına bakıldığında bu oran 20 veya daha yüksek olmalıdır. Total T3 oranı ise 10 veya daha yüksek olmalıdır.